Ziektekostenverzekeringsplannen zijn gedwongen actie te ondernemen om de kosten van kwaliteitsvolle gezondheidszorg te beperken, aangezien de kosten voor gezondheidszorg enorm zijn gestegen. De premies, eigen risico’s en eigen bijdragen van ziektekostenverzekeringen zijn gestaag gestegen en zorgverzekeraars hebben bepaalde strategieën geïmplementeerd om de kosten voor gezondheidszorg te verlagen. ‘Managed care’ beschrijft een groep strategieën die gericht zijn op het verlagen van de zorgkosten voor zorgverzekeraars.
Er zijn twee basistypen van managed care-plannen; gezondheidsonderhoudsorganisaties, of HMO’s, en voorkeursleveranciers, of PPO’s. Dus welk gezondheidsplan is het beste? Hoe kiest u welk type zorgverzekering het beste past bij de zorgbehoefte van u en uw gezin?
Zowel HMO’s als PPO’s houden kosten in door met zorgaanbieders contracten te sluiten voor een verlaagd tarief op gezondheidszorg voor haar leden, vaak wel 60%. Een belangrijk verschil tussen HMO’s en PPO’s is dat PPO’s vaak de zorgkosten dekken wanneer de zorgverlener buiten hun netwerk is, maar meestal tegen een gereduceerd tarief. Aan de andere kant bieden de meeste HMO’s geen dekking voor gezondheidszorg voor providers buiten het netwerk.
Zowel HMO als PPO’s beheersen ook de zorgkosten door gebruik te maken van een gateway of eerstelijnszorgverlener (PCP). Leden van de ziektekostenverzekering krijgen een huisarts (arts, doktersassistent of nurse practitioner) toegewezen (of selecteren). meestal een huisarts of intern geneeskundige voor volwassen leden of een kinderarts of huisarts voor kinderen. De eerstelijnszorgverlener is verantwoordelijk voor het coördineren van de zorgverlening aan de leden van het plan. Voor zorg door artsen-specialisten is een verwijzing nodig van de huisarts. Deze kostenbeheersingsstrategie is bedoeld om duplicatie van diensten te voorkomen (bijvoorbeeld de cardioloog die tests bestelt die al door de PCP zijn gedaan, of een verstuikte enkel die wordt verwezen naar een orthopedisch instrument) en onnodige specialistische verwijzingen, tests en / of procedures te vermijden.
HMO- en PPO-plannen houden ook kosten in doordat voorafgaande goedkeuring, voorafgaande toestemming of pre-certificering vereist is voor veel electieve ziekenhuisopnames, operaties, kostbare tests en beeldvormingsprocedures, duurzame medische apparatuur en geneesmiddelen op recept. Wanneer dergelijke diensten vereist zijn, moet de zorgverlener een verzoek indienen bij de afdeling beoordeling van de ziektekostenverzekering, samen met medische dossiers die de dienst rechtvaardigen. Het verzoek wordt beoordeeld door de ziektekostenverzekeraar om te bepalen of de diensten gerechtvaardigd zijn als “medisch noodzakelijk” volgens het beleid en de richtlijnen van het gezondheidsplan. Beoordeling wordt meestal uitgevoerd door bevoegde verpleegkundigen, en als de beoordelaar het ermee eens is dat de service noodzakelijk is, wordt goedkeuring gegeven en wordt de service gedekt door het ziekteverzekeringsplan.
Aangezien de kosten voor gezondheidszorg blijven stijgen, worden veel ziektekostenverzekeringsplannen of “fee for service” -plannen gedwongen om een aantal managed care-strategieën toe te passen om kwaliteitsgezondheidszorg te bieden en de premies voor ziektekostenverzekering betaalbaar te houden. En zolang de kosten voor gezondheidszorg blijven stijgen, zal het onderscheid tussen PPO, HMO, FFS en andere ziektekostenverzekeringen vervagen. U kunt er echter zeker van zijn dat de beheerde gezondheidszorg er is om te blijven.
